Form Keberatan Layanan Informasi Publik

Diajukan kepada Atasan PPID Dinas Perhubungan Provinsi Kalimantan Timur berdasarkan Pasal 35 UU No. 14 Tahun 2008. Keberatan akan ditanggapi paling lambat 30 hari kerja sejak diterima.

Keberatan diajukan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak ditemukannya alasan keberatan. Jika Anda lebih nyaman mengisi berkas cetak, tersedia Formulir B versi cetak yang dapat diserahkan langsung ke meja layanan PPID.

A. Identitas Pengaju Keberatan

Nama Lengkap *

Alamat Lengkap *

Pekerjaan

Nomor HP / WhatsApp *

Alamat Email *

Tanggapan atas keberatan dikirim ke alamat email ini.

B. Permohonan Informasi yang Dikeberatani

Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi

Kosongkan bila keberatan diajukan karena informasi berkala tidak disediakan (tidak ada nomor permohonan).

C. Alasan Pengajuan Keberatan

Pilih salah satu alasan sesuai Pasal 35 ayat (1) UU No. 14 Tahun 2008 *

a. Permohonan informasi ditolak b. Informasi berkala tidak disediakan c. Permintaan informasi tidak ditanggapi d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta e. Permintaan informasi tidak dipenuhi f. Biaya yang dikenakan tidak wajar g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

Kasus Posisi / Uraian Keberatan *

Pernyataan Kebenaran Data — Saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya sampaikan dalam pengajuan keberatan ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya bersedia dihubungi oleh petugas PPID untuk keperluan klarifikasi dan verifikasi identitas.

* Wajib diisi