FORMULIR PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PERHUBUNGAN

Jalan Kesuma Bangsa Nomor 1, Samarinda, Kalimantan Timur 75117

Telepon 081 9494 0000 1

Pos-el dishub@kaltimprov.go.id; Laman dishub.kaltimprov.go.id

FORMULIR PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

Formulir B — Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID) Dinas Perhubungan Provinsi Kalimantan Timur

	Nomor Registrasi Keberatan (diisi petugas)	:
	Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi	:
	Tujuan Penggunaan Informasi	:

A. Identitas Pemohon

1.	Nama	:
2.	Alamat	:
3.	Pekerjaan	:
4.	Nomor Telepon / E-mail	:

B. Identitas Kuasa Pemohon (jika ada)

1.	Nama	:
2.	Alamat	:
3.	Nomor Telepon / E-mail	:

C. Alasan Pengajuan Keberatan (Pasal 35 ayat (1) UU No. 14 Tahun 2008)

a. Permohonan informasi ditolak
b. Informasi berkala tidak disediakan
c. Permintaan informasi tidak ditanggapi
d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
e. Permintaan informasi tidak dipenuhi
f. Biaya yang dikenakan tidak wajar
g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

D. Kasus Posisi (uraian singkat alasan keberatan)

Hari / Tanggal Tanggapan atas Keberatan (diisi petugas)

Petugas Pelayanan Informasi
(Penerima Keberatan)

( ............................................ )

Samarinda, ....................................
Pengaju Keberatan

( ............................................ )

Keterangan: Keberatan diajukan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak ditemukannya alasan keberatan. Lampirkan fotokopi identitas diri yang masih berlaku dan tanda bukti permohonan informasi. Atasan PPID wajib memberikan tanggapan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak keberatan diterima.