PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PERHUBUNGAN

Jalan Kesuma Bangsa Nomor 1, Samarinda, Kalimantan Timur 75117

Telepon 081 9494 0000 1

Pos-el dishub@kaltimprov.go.id; Laman dishub.kaltimprov.go.id

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

Formulir B — Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID) Dinas Perhubungan Provinsi Kalimantan Timur

	Nomor Registrasi Keberatan (diisi petugas)	:
	Nomor Pendaftaran Permintaan Informasi	:
	Tujuan Penggunaan Informasi	:

A. Identitas Pemohon

1.	Nama	:
2.	Alamat	:
3.	Pekerjaan	:
4.	Nomor Telepon / E-mail	:

B. Identitas Kuasa Pemohon (jika ada)

1.	Nama	:
2.	Alamat	:
3.	Nomor Telepon / E-mail	:

C. Alasan Pengajuan Keberatan (Pasal 35 ayat (1) UU No. 14 Tahun 2008)

a. Permintaan informasi ditolak
b. Informasi berkala tidak disediakan
c. Permintaan informasi tidak ditanggapi
d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
e. Permintaan informasi tidak dipenuhi
f. Biaya yang dikenakan tidak wajar
g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

D. Kasus Posisi (uraian singkat alasan keberatan)

E. Hari / Tanggal Tanggapan atas Keberatan Akan Diberikan (diisi petugas)

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Petugas Pelayanan Informasi (Penerima Keberatan)

( ............................................ )

Samarinda, ....................................
Pengaju Keberatan

( ............................................ )

Keterangan: Keberatan diajukan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak ditemukannya alasan keberatan; tanggal formulir = tanggal keberatan diterima lengkap. Lampirkan fotokopi identitas diri dan tanda bukti permintaan; bila dikuasakan, sertakan surat kuasa khusus bermeterai (Pasal 39 ayat (4) Perki No. 1 Tahun 2021). Nomor registrasi diisi petugas; salinan bernomor = tanda bukti pengajuan keberatan. Tanggapan tertulis Atasan PPID paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak dicatat dalam register. Rangkap 2 (dua): pengaju keberatan dan arsip PPID.