Form Permohonan Informasi Publik

Kategori Pemohon

Pilih kategori sesuai status pemohon. Lampiran tambahan akan disesuaikan otomatis.

Perseorangan (WNI)

Pemohon individu warga negara Indonesia

Badan Hukum / Organisasi

PT, Yayasan, Perkumpulan, LSM, dll

Kelompok Orang

Komunitas atau kelompok masyarakat

Diwakili Kuasa

Pemohon mewakili pihak lain dengan surat kuasa

A. Data Pemohon

Nama Lengkap *

NIK (16 digit) *

Pekerjaan *

Nomor HP / WA *

Alamat Email *

Alamat Lengkap *

A.2 Data Badan / Organisasi

Nama Badan / Organisasi *

NPWP Badan (opsional)

A.3 Data Pemberi Kuasa

Nama Pemberi Kuasa *

NIK Pemberi Kuasa *

B. Informasi yang Diminta

Tujuan Penggunaan Informasi *

Rincian Informasi yang Diminta *

C. Cara Mendapatkan Informasi

Cara Mendapatkan Informasi *

Dikirim via Email Diambil Langsung Dikirim via Pos

Format Salinan *

Softcopy (PDF/Digital) Hardcopy (Cetak)

D. Lampiran Identitas & Validasi

Scan / Foto KTP Pemohon * (maks. 2MB · JPG/PNG/PDF)

Foto Selfie Memegang KTP * (maks. 3MB · JPG/PNG)

Wajah harus terlihat jelas, KTP harus terbaca, dipegang di samping wajah Anda. Untuk mencegah penyalahgunaan identitas.

Pernyataan Kebenaran Data — Saya menyatakan bahwa seluruh data dan dokumen yang saya berikan dalam permohonan ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Informasi yang saya peroleh akan digunakan sesuai ketentuan UU No. 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik. Saya memahami bahwa pemalsuan identitas atau penggunaan informasi yang bertentangan dengan hukum dapat dikenai sanksi pidana sesuai Pasal 51–55 UU KIP.