← Kembali
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Kesuma Bangsa Nomor 1, Samarinda, Kalimantan Timur 75117
Telepon 081 9494 0000 1
Pos-el dishub@kaltimprov.go.id; Laman dishub.kaltimprov.go.id
SURAT KETERANGAN PERMOHONAN INFORMASI BELUM LENGKAP
Formulir C — Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID) Dinas Perhubungan Provinsi Kalimantan Timur
Nomor Surat: 
Nomor Pendaftaran Permohonan: 
Tanggal Permohonan Diterima: 
A. Identitas Pemohon Informasi
1.Nama: 
2.Alamat: 
3.Nomor Telepon / E-mail: 
4.Rincian Informasi yang Dimohon: 
B. Kekurangan Persyaratan

Setelah dilakukan pemeriksaan berkas oleh petugas layanan informasi, permohonan Saudara/i belum dapat diproses lebih lanjut karena persyaratan berikut belum terpenuhi:

Fotokopi identitas diri (KTP/SIM/Paspor) belum dilampirkan atau sudah tidak berlaku
Surat kuasa belum dilampirkan (bagi permohonan yang dikuasakan)
Akta pendirian / pengesahan badan hukum belum dilampirkan (bagi pemohon badan hukum)
Formulir permohonan belum diisi lengkap pada bagian:  
Rincian informasi yang dimohon belum jelas / belum spesifik
Nomor telepon atau alamat pemohon tidak dapat dihubungi
Lainnya:  
C. Batas Waktu Melengkapi

Kelengkapan tersebut mohon disampaikan kembali ke meja layanan PPID Dinas Perhubungan Provinsi Kalimantan Timur, atau melalui pos-el dishub@kaltimprov.go.id, paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja sejak surat keterangan ini diterima. Jangka waktu pemenuhan permohonan informasi dihitung sejak berkas dinyatakan lengkap. Apabila sampai batas waktu tersebut kelengkapan tidak disampaikan, permohonan dianggap tidak dilanjutkan dan Saudara/i dapat mengajukan permohonan baru sewaktu-waktu.

Pemohon Informasi
(menerima surat keterangan ini)
( ............................................ )
Samarinda, ....................................
Petugas Pelayanan Informasi
( ............................................ )
Keterangan: Surat keterangan ini diterbitkan sebagai pemberitahuan kelengkapan berkas permohonan informasi publik, mengacu pada Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik dan Peraturan Komisi Informasi Nomor 1 Tahun 2021 tentang Standar Layanan Informasi Publik. Lembar ini dibuat rangkap 2 (dua): satu untuk pemohon, satu untuk arsip PPID.