FORMULIR PERMINTAAN SALINAN INFORMASI PUBLIK

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PERHUBUNGAN

Jalan Kesuma Bangsa Nomor 1, Samarinda, Kalimantan Timur 75117

Telepon 081 9494 0000 1

Pos-el dishub@kaltimprov.go.id; Laman dishub.kaltimprov.go.id

FORMULIR PERMINTAAN SALINAN INFORMASI PUBLIK

Formulir D — Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID) Dinas Perhubungan Provinsi Kalimantan Timur

	Nomor Registrasi Salinan (diisi petugas)	:
	Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi	:
	Tanggal Permohonan Dikabulkan	:

A. Identitas Pemohon

1.	Nama	:
2.	Alamat	:
3.	Nomor Telepon / E-mail	:

B. Rincian Salinan Informasi yang Diminta

No.	Judul / Jenis Informasi	Bentuk Salinan	Jumlah	Biaya
1
2
3
4
Jumlah Biaya Penggandaan

Bentuk salinan: cetak (fotokopi) / pindai (softcopy) / salinan digital pada media penyimpanan.

C. Cara Memperoleh Salinan

Mengambil langsung di meja layanan PPID Kurir Pos
Faksimili E-mail (alamat: )

Petugas Pelayanan Informasi
(Penerima Permintaan Salinan)

( ............................................ )

Samarinda, ....................................
Pemohon Informasi

( ............................................ )

Keterangan: Formulir ini diisi apabila permohonan informasi telah dikabulkan dan pemohon meminta salinan informasi. Biaya penggandaan dan/atau pengiriman ditanggung pemohon sesuai standar biaya yang ditetapkan Badan Publik; salinan dalam bentuk softcopy yang dikirim melalui pos-el tidak dikenakan biaya. Mengacu Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik dan Peraturan Komisi Informasi Nomor 1 Tahun 2021 tentang Standar Layanan Informasi Publik. Lembar ini dibuat rangkap 2 (dua): satu untuk pemohon sebagai tanda terima, satu untuk arsip PPID.