← Kembali
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Kesuma Bangsa Nomor 1, Samarinda, Kalimantan Timur 75117
Telepon 081 9494 0000 1
Pos-el dishub@kaltimprov.go.id; Laman dishub.kaltimprov.go.id
FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK
Formulir A — Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID) Dinas Perhubungan Provinsi Kalimantan Timur
No.Pendaftaran (diisi petugas): 
1.Nama (perorangan / badan hukum / kuasa): 
2.NIK (perorangan) / No. SK Pengesahan Badan Hukum: 
3.Alamat: 
 
4.Pekerjaan: 
5.Nomor Telepon / E-mail: 
6.Nama Pemberi Kuasa & No. Surat Kuasa (jika dikuasakan): 
7.Rincian Informasi yang Dibutuhkan: 
8.Tujuan Penggunaan Informasi: 
9. Cara Memperoleh Informasi (pilih salah satu dengan tanda √):
Melihat / Membaca / Mendengarkan / Mencatat
Mendapatkan Salinan Informasi (hardcopy / softcopy)
10. Cara Mendapatkan Salinan Informasi (pilih salah satu dengan tanda √):
Mengambil Langsung    Kurir    Pos    Faksimili    E-mail
Petugas Pelayanan Informasi
(Penerima Permintaan)
( ............................................ )
Samarinda, ....................................
Pemohon Informasi
( ............................................ )
Keterangan: Lampiran wajib (Pasal 27 Peraturan Komisi Informasi Nomor 1 Tahun 2021): perorangan — fotokopi KTP atau surat keterangan kependudukan dari Disdukcapil; badan hukum — fotokopi akta pendirian yang telah disahkan Kementerian Hukum dan HAM; kelompok orang / dikuasakan — surat kuasa khusus bermeterai beserta fotokopi KTP pemberi kuasa. Nomor pendaftaran diisi petugas; salinan formulir yang telah bernomor adalah tanda bukti permintaan. Permintaan ditanggapi paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja sejak dinyatakan lengkap dan dapat diperpanjang 7 (tujuh) hari kerja. Lembar ini dibuat rangkap 2 (dua) dan dicetak bolak-balik — hak-hak pemohon tercetak di halaman belakang.

Hak-hak Pemohon Informasi

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (dicetak di balik Formulir Permintaan Informasi sesuai Lampiran VI Peraturan Komisi Informasi Nomor 1 Tahun 2021)

  1. Pemohon Informasi berhak untuk meminta seluruh informasi yang berada di Badan Publik kecuali (a) informasi yang apabila dibuka dan diberikan kepada pemohon informasi dapat: menghambat proses penegakan hukum; mengganggu kepentingan perlindungan hak atas kekayaan intelektual dan perlindungan dari persaingan usaha tidak sehat; membahayakan pertahanan dan keamanan negara; mengungkap kekayaan alam Indonesia; merugikan ketahanan ekonomi nasional; merugikan kepentingan hubungan luar negeri; mengungkap isi akta otentik yang bersifat pribadi dan kemauan terakhir ataupun wasiat seseorang; mengungkap rahasia pribadi; memorandum atau surat-surat antar Badan Publik atau intra Badan Publik yang menurut sifatnya dirahasiakan kecuali atas putusan Komisi Informasi atau Pengadilan; informasi yang tidak boleh diungkapkan berdasarkan Undang-Undang. (b) Badan Publik juga dapat tidak memberikan informasi yang belum dikuasai atau didokumentasikan.
  2. Pastikan Anda mendapat tanda bukti permintaan informasi berupa nomor pendaftaran dari petugas informasi / PPID. Bila tanda bukti permintaan informasi tidak diberikan, tanyakan kepada petugas informasi alasannya — mungkin permintaan informasi Anda kurang lengkap.
  3. Pemohon Informasi berhak mendapatkan pemberitahuan tertulis tentang diterima atau tidaknya permintaan informasi dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya permintaan informasi oleh Badan Publik. Badan Publik dapat memperpanjang waktu untuk memberi jawaban tertulis 1 × 7 hari kerja, dalam hal informasi yang diminta belum dikuasai / didokumentasikan atau belum dapat diputuskan apakah informasi yang diminta termasuk informasi yang dikecualikan atau tidak.
  4. Biaya yang dikenakan bagi permintaan atas salinan informasi: PPID Dinas Perhubungan Provinsi Kalimantan Timur tidak memungut biaya atas perolehan salinan informasi publik; salinan digital (softcopy) diberikan cuma-cuma. Biaya penggandaan cetak dan/atau pengiriman, bila pemohon memintanya, dibayarkan langsung oleh pemohon kepada penyedia jasa dan tidak melalui Dinas Perhubungan.
  5. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Badan Publik (misal: menolak permintaan Anda atau memberikan hanya sebagian yang diminta), maka pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada Atasan PPID dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak permintaan informasi ditolak / ditemukannya alasan keberatan lainnya. Atasan PPID wajib memberikan tanggapan tertulis atas keberatan yang diajukan Pemohon Informasi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterima / dicatatnya pengajuan keberatan dalam register keberatan.
  6. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Atasan PPID, maka pemohon informasi dapat mengajukan permintaan penyelesaian sengketa kepada Komisi Informasi Provinsi Kalimantan Timur dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya keputusan Atasan PPID oleh Pemohon Informasi Publik.