|
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Kesuma Bangsa Nomor 1, Samarinda, Kalimantan Timur 75117
Telepon 081 9494 0000 1
Pos-el dishub@kaltimprov.go.id; Laman dishub.kaltimprov.go.id
|
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
Formulir A — Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID) Dinas Perhubungan Provinsi Kalimantan Timur
| No. | Pendaftaran (diisi petugas) | : | |
| 1. | Nama | : | |
| 2. | Alamat | : | |
| 3. | Pekerjaan | : | |
| 4. | Nomor Telepon / E-mail | : | |
| 5. | Rincian Informasi yang Dibutuhkan | : | |
| 6. | Tujuan Penggunaan Informasi | : | |
7. Cara Memperoleh Informasi:
Melihat / Membaca / Mendengarkan / Mencatat
Mendapatkan Salinan Informasi (hardcopy / softcopy)
Mendapatkan Salinan Informasi (hardcopy / softcopy)
8. Cara Mendapatkan Salinan Informasi:
Mengambil Langsung
Kurir
Pos
Faksimili
E-mail
Petugas Pelayanan Informasi
(Penerima Permohonan) ( ............................................ )
(Penerima Permohonan) ( ............................................ )
Samarinda, ....................................
Pemohon Informasi ( ............................................ )
Pemohon Informasi ( ............................................ )
Keterangan: Lampirkan fotokopi identitas diri (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku.
Permohonan informasi akan ditanggapi paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterima dan dapat
diperpanjang 7 (tujuh) hari kerja sesuai Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik.