KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PERHUBUNGAN

Jalan Kesuma Bangsa Nomor 1, Samarinda, Kalimantan Timur 75117

Telepon 081 9494 0000 1

Pos-el dishub@kaltimprov.go.id; Laman dishub.kaltimprov.go.id

KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

Formulir G — Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID) Dinas Perhubungan Provinsi Kalimantan Timur

	Nomor Keputusan	:
	Nomor Pendaftaran Permohonan	:
	Tanggal Permohonan Diterima	:

A. Identitas Pemohon Informasi

1.	Nama	:
2.	Alamat	:
3.	Nomor Telepon / E-mail	:
4.	Rincian Informasi yang Dimohon	:

B. Dasar Pengecualian

Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID) Dinas Perhubungan Provinsi Kalimantan Timur memutuskan bahwa informasi yang dimohon tersebut merupakan informasi yang dikecualikan, berdasarkan:

Pasal 17 huruf Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik
Pasal Undang-Undang Nomor Tahun tentang
Keputusan PPID tentang Penetapan Informasi yang Dikecualikan Nomor (hasil uji konsekuensi)

C. Konsekuensi yang Timbul Apabila Informasi Dibuka

D. Keputusan

Dengan pertimbangan tersebut, PPID menyatakan:

PERMOHONAN INFORMASI DITOLAK

seluruhnya sebagian, yaitu pada bagian

Apabila Saudara/i keberatan atas keputusan ini, Saudara/i dapat mengajukan keberatan kepada Atasan PPID Dinas Perhubungan Provinsi Kalimantan Timur dengan mengisi Formulir B (Pernyataan Keberatan) paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak ditemukannya alasan keberatan.

Pemohon Informasi
(menerima keputusan ini)

( ............................................ )

Samarinda, ....................................
Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi

( ............................................ )

Keterangan: Keputusan ini menyertai Pemberitahuan Tertulis (Formulir F) bagi permohonan yang ditolak karena informasinya dikecualikan (Pasal 17 dan Pasal 35 ayat (1) huruf a Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008). Pengecualian wajib didasarkan pada uji konsekuensi sesuai Peraturan Komisi Informasi Nomor 1 Tahun 2021 tentang Standar Layanan Informasi Publik — bukan pada pertimbangan petugas semata. Lembar ini dibuat rangkap 2 (dua): satu untuk pemohon, satu untuk arsip PPID.