PEMBERITAHUAN TERTULIS ATAS PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PERHUBUNGAN

Jalan Kesuma Bangsa Nomor 1, Samarinda, Kalimantan Timur 75117

Telepon 081 9494 0000 1

Pos-el dishub@kaltimprov.go.id; Laman dishub.kaltimprov.go.id

PEMBERITAHUAN TERTULIS ATAS PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

Formulir F — Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID) Dinas Perhubungan Provinsi Kalimantan Timur

	Nomor Surat	:
	Nomor Pendaftaran Permohonan	:
	Tanggal Permohonan Diterima	:

A. Identitas Pemohon Informasi

1.	Nama	:
2.	Alamat	:
3.	Nomor Telepon / E-mail	:
4.	Rincian Informasi yang Dimohon	:

B. Keputusan atas Permohonan: Diterima seluruhnya Diterima sebagian Ditolak

C. Apabila Permohonan Diterima (Seluruhnya atau Sebagian)

No.	Hal	Keterangan
1	Penguasaan informasi	Dinas Perhubungan Provinsi Kalimantan Timur Badan publik lain, yaitu
2	Materi informasi yang diberikan
3	Bentuk / format informasi	Softcopy Hardcopy / cetak Dilihat / dibaca di meja layanan
4	Cara penyampaian	Diambil langsung E-mail Pos Kurir
5	Biaya & cara pembayaran	Tanpa biaya Biaya penggandaan / pengiriman Rp , dibayar langsung kepada penyedia jasa
6	Waktu penyediaan	hari kerja, paling lambat tanggal
7	Bagian informasi yang dihitamkan beserta alasannya (bila diterima sebagian)

D. Apabila Permohonan Ditolak, karena:

Informasi yang dimohon termasuk informasi yang dikecualikan — disertai Keputusan PPID tentang Penolakan Permohonan Informasi (Formulir G)
Informasi belum dikuasai / belum didokumentasikan; akan disediakan dalam jangka waktu
Informasi tidak dikuasai Dinas; permohonan dapat diajukan kepada

Pemohon Informasi
(menerima pemberitahuan ini)

( ............................................ )

Samarinda, ....................................
Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi

( ............................................ )

Keterangan: Disampaikan paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja sejak permohonan diterima (Pasal 22 ayat (7) Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008), dapat diperpanjang 7 (tujuh) hari kerja dengan Formulir E. Dinas Perhubungan tidak memungut pembayaran; biaya penggandaan/pengiriman, bila ada, dibayar langsung kepada penyedia jasa. Pemohon yang keberatan dapat mengisi Formulir B. Rangkap 2 (dua): untuk pemohon dan arsip PPID.